CIRUGIA GENERAL

Cada vez un numero mayor de procedimientos de esta especialidad son realizados de manera ambulatoria. Inicialmente solo se realizaban procedimientos como punciones, resecciones menores, aspiraciones de quistes y similares que hoy se consideran definitivamente solo como procedimientos de consultorios. En la medida que el desarrollo tecnológico ha permitido aplicación de técnicas mínimamente invasivas con impacto cada vez menor sobre la fisiología, además de las crecientes opciones para el manejo del dolor, las facilidades en comunicación, y el desarrollo de claros protocolos, cada vez más complejos procedimientos se realizan sobre estas bases.

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PATOLOGIA DE LA VESICULA Y DE LA VIA BILIAR

Difícilmente a principios de esta década se hubiera podido convencer a un cirujano de que se podía realizar una Colecistectomía de manera segura mediante técnica laparoscópica. La experiencia que se ha repetido en todos los continentes, durante los últimos años han puesto fin a la controversia y solo muy pocos discuten que el procedimiento ideal para abordar el tratamiento con los pacientes de enfermedad no complicada de la vía biliar es la Colecistectomía laparoscópica.

Son claros los múltiples beneficios de la Colecistectomía laparoscópica por su menor morbilidad comparada con la Colecistectomía abierta. Los datos hoy referidos en la literatura han ampliado sus indicaciones y se considera practicarla en todo tipo de enfermedad de la vesícula incluidos pacientes diabéticos, candidatos para transplantes, con litiasis sintomática, en pacientes con litiasis de la vía biliar, en casos de colecistitis aguda, etc.

En nuestro grupo todos los cirujanos involucrados en el programa comparamos nuestras experiencias en diferentes instituciones, privadas y oficiales, donde se ejercía practica académica con pacientes hospitalizados, y después de varias reuniones en las que los aspectos subjetivos de la percepción individual fue el factor determinante y antes de conocer cual era la propuesta del Centro de Cirugía Ambulatoria para el manejo de pacientes con enfermedad no complicada de la vesícula biliar que hasta ese momento venían siendo remitidos concluimos algunos aspectos importantes:

Basados entonces en estas conclusiones de un grupo de cirujanos expertos, el Comité de protocolos del Centro de Cirugía Ambulatoria, desarrolló un programa que pretendía responder a cada una de las inquietudes planteadas cuando se hablaba de realizar una Colecistectomía Laparoscópica Ambulatoria y hoy estamos presentando experiencia que supera las 100 colecistectomias laparoscópicas realizadas de manera ambulatoria, en pacientes con edades entre 24 y 81 años algunos casos con soporte domiciliario de enfermería, con seguimiento del 100% de los casos y con resultados ampliamente satisfactorios.

Hay varios aspectos importantes en los que consideremos se ha basado el éxito obtenido en nuestro programa. El primero es el adecuado estudio preoperatorio de los pacientes. Aplicamos de manera rigurosa las normas expuestas en el protocolo de cirugía ambulatoria previamente expuestos. Siempre realizamos una adecuada historia clínica, enfatizando en la presencia de antecedentes importantes relacionados con el número de episodios, el antecedente de ictericia, eventuales hospitalizaciones previas por dolor abdominal, episodios previos de pancreatitis. Los pacientes que no tienen antecedentes que sugieran patología extravesicular, y que en la ecografía no demuestren ningún signo de patología aguda , o de compromiso de la vía biliar, son programados y llevados a cirugía, sin paraclínicos adicionales específicos.

En casos en los que los antecedentes sugieran posibilidades de patología extravesicular solicitamos bilirrubinas y fosfatasa alcalina. De ser normales estos estudios llevamos a los pacientes a cirugía. De presentarse alguna alteración en estas pruebas o en caso de existir hallazgos ecográficos que sugieran o confirmen patología de origen obstructivo, solicitamos una colangiopancreatografía endoscópica retrograda, que de ser normal nos permite programar para una colelap. De presentarse alguna alteración susceptible de corrección por vía endoscópica hospitalizamos al paciente para realizar abordaje endoscópico combinado inicialmente transduodenal (C.P.R.E.) y posteriormente laparoscópico.

En los casos en los que se tienen dificultades con la realización o el resultado de la C.P.R.E., recomendamos igualmente la hospitalización, realizamos una colangiografía intraoperatoria y de acuerdo con los hallazgos decidimos la opción entre utilizar coledocoscópia e instrumentación endoscópica o convertir el procedimiento en cirugía abierta.

Esta ultima alternativa la utilizamos siempre que existen antecedentes claros de Ictericia, de pancreatítis, elevación de la fosfatasa alcalina, dilatación de la vía biliar extrahepática.

Una vez hemos concluido la valoración clínica explicamos muy cuidadosamente a cada paciente, siempre con un familiar, en que consiste el procedimiento laparoscópico, cuales son sus beneficios, sus riesgos y sus potenciales complicaciones. Entregamos adicionalmente un instructivo que contiene además de la información básica respuestas a la mayoría de preguntas que pueden surgir a los pacientes.

Siempre nos cercioramos de que alguna persona competente tenga posibilidad de permanecer con el paciente en el postoperatorio inmediato. En nuestros primeros cincuenta casos enviamos de rutina personal de enfermería de la institución a supervisara la evaluación del paciente en casa, siempre realizamos llamados en la primera noche y estos resultados fueron evaluados con base a la información recolectada del personal y de los pacientes. Como primera gran conclusión decidimos que en los casos en que se cuente con apoyo familiar adecuado NO ES INDISPENSABLE LA PRESENCIA DE PERSONAL DE ENFERMERIA EN LA SUPERVISIÓN.

Antes de iniciar la primera cirugía se habían resuelto las posibilidades de hospitalizar en caso de aparición de alguna complicación mayor o de requerir convertir el procedimiento en abierto, incluida la opción de transporte en una ambulancia con todos los requerimientos para un transporte seguro. Es porsupuesto indispensable contar con todos los elementos que se requieren para la realización de un procedimiento abierto.

Revisamos además la idoneidad de condiciones técnicas para la realización de un procedimiento laparoscópico, con la claridad de que sin los insumos y sin el equipo adecuado no se pueden realizar este tipo de intervenciones.

Planteamos como condición obligatoria la participación de por lo menos dos especialistas con experiencia previa en cirugía de la vía biliar y entrenamiento en la técnica de colecistectomia laparoscópica en todos los procedimientos realizados.

Una cuidadosa valoración preanestésica se realiza en cada uno de los casos y se decide la posibilidad de cirugía de acuerdo a su estado fisiológico. Es de resaltar el hecho de que la edad no ha tenido un papel determinante en la decisión de la realización de la cirugía y hemos intervenido exitosamente pacientes de hasta 83 años.

Estamos iniciando cirugía a la primera hora de la mañana, nuestro tiempo quirúrgico en promedio es de 45 minutos, los pacientes permanecen en el área de recuperación durante 8 horas. En todo caso utilizamos anestesia general, la monitoría incluye obligatoriamente un cardiovisoscópio, oximetria de pulso, capnografía y presión arterial.

Siempre utilizamos la técnica de introducción de troqueres abierta, bajo visión directa, previa infiltración de los puertos con anestesia local (marcaina), y se inicia desde el quirófano el suministro de analgésicos antiinflamatoris para el manejo del dolor.

Durante el postoperatorio inmediato, en recuperación se continúa con el monitoréo de pulso-oximetría y presión arterial, se suministran antieméticos (metoclopramida) de manera rutinaria. Entre cuatro y seis horas del postoperatorio reiniciamos la vía oral usualmente con aguas aromáticas, gelatina o consomé, de acuerdo a la preferencia del paciente y aproximadamente en el 30% de los pacientes se presenta vómito, que en ocasiones es persistente y requiere aplicación de otros antiemeticos. Vale anotar que esta posibilidad ha sido previamente informada al paciente, por tanto no genera angustia ni retardo en la salida.

Los pacientes egresan del centro entre ocho y diez horas después de realizada la cirugía, usualmente por sus propios medios en vehículos particulares (automóviles)y son controlados telefónicamente la noche de la cirugía , tres y cinco días después y asisten a control medico una semana y un mes después.

Los resultados de los primeros 100 pacientes intervenidos se resumen así.

Diagnostico preoperatorio: Colelitiasis y colecistitis crónica 98%

.................................................Pólipo vesicular

Disquinesia Biliar: 1%

Diagnostico postoperatorio: Colecistitis crónica- colelitiasis 94%

Colecistitis aguda-colelitiasis 2%

Piocolecisto:2%

Disquinesia biliar1%

....................................................Pólipo vesicular1%

Conversión en abierta 1%,

hospitalizaciones no planeadas 4%,

infección de herida 3%,

reintervención (Laparotomías) 4%

Indicación Tiempo Hallazgo

Caso 1: Vomito persistente 18 días Colección periduodenal

Caso 2: masa subhepática 180 días. Calculo abandonado

Caso 3: Dolor y peritonismo 3 días Laparotomía exploratoria

Caso 4: Dolor y peritonismo 3 días. Laparotomía exploratoria

Encuestas de satisfacción:

43% MUY SATISFECHO

51% SATISFECHO

2% ACEPTABLE

3% POCO SATISFECHO

1% INSATISFECHO

No se presento mortalidad en la serie.

Reincorporación a actividades usuales 9 días

Los análisis de costos demuestran que estos se reducen comparando los programas ambulatorios y los que aun utilizan hospitalización en aproximadamente un 30%. Algunos estudios referidos en la literatura demuestran que hasta en un 60% los costos totales del paciente hospitalizado se realizan por actividades fuera del quirófano. Es claro para nosotros tal como anunciamos en el capitulo de costos que los estudios de costos nuestros particularmente los costos fijos y variables no son aplicables a todas las instituciones pues dependen de un adecuado uso de los recursos y de un alto grado de hospitalización

Comparamos también en un modelo hipotético los costos de una colelap con los que tendríamos al realizar la técnica abierta, conocidos los consumos promedio y demostramos como en nuestro Centro el procedimiento abierto costaría el 14% mas que con la técnica laparoscópica.

Cuando comparamos estos resultados con lo referidos en la literatura, podemos concluir que son excelentes en cuanto toca al resultado clínico, al resultado financiero y a los aspectos de satisfacción de paciente.

Nuestras conclusiones entonces nos permiten proponer que en términos de calidad integral del resultado los programas de Colecistectomía Laparoscópica Ambulatoria podrían ser el nuevo "Gold Standard" para pacientes con enfermedad no complicada de la vesícula biliar.

"El tiempo ha llegado en que podemos operar casi todas las hernias, sin daño para los pacientes y con alta posibilidad de éxito"

William Steward Halsted 1920

"DE MANERA AMBULATORIA"

James E. Davis 1987

Las hernias de la pared abdominal son una entidad que ocurre con mucha frecuencia. La mayoría de estas pueden ser reparadas segura y convenientemente en forma ambulatoria.

Se estima que aproximadamente el 80% de las hernias de la pared abdominal son inguinales, 5% crurales, 3% epigástricas, 5% umbilicales, 5% incisionales y 2% formas raras, de hernias como las de Spieguel, Lumbar, supravesical,etc.

De acuerdo con experiencias recientes al rededor del mundo todo paciente con una hernia debería ser considerado para un procedimiento ambulatorio, y solo en los casos en que el estado general o las condiciones sociales del paciente lo exijan se debe considerar la hospitalización.

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HERNIAS INGUINALES

Ocurren en hombres y mujeres, pueden aparecer en cualquier edad.La Herniografía es el procedimiento mas realizado por cirujanos generales y uno de los mas comunes dentro del contexto global de los procedimientos ambulatorios.

El tipo de anestesia depende de las preferencias del paciente, asistido por el anestesiólogo, cuando se utiliza anestesia general el tiempo total de permanencia en el centro es de aproximadamente cuatro horas que se prolonga cuando se aplican técnicas regionales.

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HERNIOGRAFIA INGUINAL

El defecto congénito en el cierre del conducto Peritoneo Vaginal, ocasiona una hernia que tratándose de infantes, cuando no se han ocasionado alteraciones significativas en la pared inguinal hacen aceptable el éxito de un procedimiento como la "ligadura alta del saco herniario" y los principios tan bien expuestos por Fergusson sobre recolocar todas las capas de la pared en su posición anatómica original son familiares a todos los cirujanos,

Tratándose de pacientes adultos las preferencias varían entre cirujanos. Para el reparo de las hernias inguinales indirectas y directas. siendo además determinantes el tamaño de la hernia, la posibilidad de reducción, las condiciones generales del paciente y de los tejidos, etc.

Algunos prefieren la técnica de Bassini en la que el reparo se hace entre el tendón conjunto y la arcada inguinal. Nosotros los realizamos en la mayoría de adultos jóvenes que tienen hernias inguinales, que pueden clasificarse como tipo II de Nyhus

Otros grupos utilizan la técnica propuesta por Lotheissen y Mc vay y Anson, en la cual para el reparo del defecto se utiliza el ligamento de Cooper. Nosotros la utilizamos en algunos casos de hernia inguinal directa y en las hernias crurales.

La revisión de la literatura reciente nos ha mostrado los beneficios que trae el descrito abordaje preperitoneal para el reparo de todo tipo de hernias. Nos es bien claro que no es un principio nuevo, la primera descripción de este abordaje fue realizada desde 1876 por Thomas Annandale. Pero solo en 1913 Bates corrigió el defecto utilizando la facia transversalis por vía posterior. Posteriormente Cheattle (1921) y Henry (1936) sugerían que este abordaje podía facilitar el reparo de las hernias inguinales. Es curioso hoy para nosotros el hecho de que estos conceptos se hubieran popularizado poco. Trabajos recientes de como el Nyhus en la Universidad de Illinois han rescatado los beneficios de la técnica con la incorporación de un principio que tampoco es nuevo, la colocación de una malla en el espacio preperitoneal propuesta por Stoppa.

No es entonces sorpresa que hoy estemos realizando en la mayoría de nuestros casos HERNIOPLASTIAS POR VIA PREPERITONEAL CON COLOCACION DE MALLAS. Pues el familiarizarnos con la anatomía de la técnica la ha facilitado de manera significativa. Incluso en algunos casos en pacientes de riesgo anestésico significativo, realizamos esta técnica usando anestesia local sin dificultades mayores.

Recientemente hemos iniciado una experiencia de alguna manera novedosa en nuestro medio. Si bien es cierto que hace mas de diez años algunos grupos realizan diversas técnicas para el REPARO ENDOSCOPICO DE LA HERNIA INGUINAL solo recientemente y después de conocer los nuevos desarrollos de la ingeniería con los balones que realizan la disección preperitoneal y las diferentes alternativas para mantener el espacio mientras se trabaja en la disección de las diferentes estructuras anatómicas de la región inguinal y que tienen que ver con la aparición de las hernias nos vimos motivados para iniciarnos en la técnica motivados por la certeza de poder realizar por vía endoscópica el mismo procedimiento que estabamos realizando con la técnica abierta.

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Por tratarse de una experiencia nueva describiremos el procedimiento que estamos realizando en el Centro de cirugía ambulatoria:

HERNIOPLASTIA PREPERITONEAL LAPAROSCOPICA CON BALON DE DISECCIÓN

Este es un procedimiento que ha sido diseñado para realizar un reparo laparoscópico, de las hernias, libre de tensión, totalmente extraperitoneal utilizando un balón de disección.

El paciente es colocado en decúbito, con los brazos pegados al cuerpo. Previamente se ha colocado una sonda vesical.

Se realiza una incisión en la línea media por debajo del ombligo o ligeramente por fuera de la misma hacia el lado de la hernia. Se prolonga en profundidad la incisión hasta identificar la aponeurosis del recto anterior. Esta se abre entre 10 y 12 mm, lo que permite la exposición del músculo que se retrae lateralmente. En este plano se introduce,previamente lubricado, el balón de disección, es decir por encima de la hoja posterior de la aponeurosis del recto y por debajo del músculo, hasta la sinfisis de pubis. Es indispensable estar seguros de que el balón se inflará frente al pubis y no por debajo del mismo. En este momento se introduce un lente de 0 grados y se infla el balón, siguiendo el proceso con visión directa en el monitor

Se debe dejar el balón inflado entre 2 y 3 minutos, para obtener hemostasia y para revisar la anatomía. Una maniobra útil, descrita por Voeller es la de dirigir el balón en el mismo plano hacia la espina ilíaca anterosuperior, en inflarlo nuevamente, esta maniobra amplia el espacio de trabajo y disminuye el tiempo de disección. Posteriormente se retira el balón y se coloca un trocar tipo Hassam. Se inicia el neumo-preperitoneo con una presión que no debe superar los 10-12 mm Hg para evitar la formación de enfisema subcutáneo.

Se colocan bajo visión directa los puertos de trabajo de 5mm, en la línea media o ligeramente contraleteral al lado de la hernia el primero inmediatamente por arriba de la sínfisis del pubis y el segundo en la mitad del trayecto entre las dos incisiones (fotd)

Una vez se han introducido los elementos traumáticos a través de los dos puertos de 5 mm para la disección se identifican los vasos epigástricos y se inicia la disección en sentido cefalico, lateralmente a los vasos, separando el espacio de Vogross llevando borde del peritoneo hasta proximidad del Psoas. Es de insistir que esta disección debe ser lo mas amplia posible, llegando hasta la altura de la espina ilíaca anterosuperior a fin de tener un adecuado espacio para la colocación de la malla. Después de terminada esta disección es posible concentrarse en la disección de los elementos del cordón inguinal.

Las hernias directas se encuentran médiales a los vasos epigástricos y por arriba del ligamento de Cooper. Muchas son reducidas durante el proceso de inflado del balón disector. Si esto no ocurre, debe practicarse una reducción suave evitando lesionar estructuras como la vejiga o el intestino que pueden estar involucrados.

Siempre, aunque se identifique una hernia indirecta deben revisarse las estructuras del cordón para descartar cualquier defecto indirecto.

Las hernias indirectas tienen el saco por arriba del cordón espermático y pasan a través del anillo inguinal interno. Los vasos iliacos se encuentran por debajo de estas estructuras. El saco debe reducirse completamente utilizando delicadas maniobras de tracción y contratacción y en los casos en que se encuentre dificultad para su reducción puede cortarse. Una vez esto se hubiera logrado se debe continuar la disección en sentido cefalico hasta alcanzar la altura del ombligo.

Si durante la disección se abre el peritoneo se forma un neumoperitoneo que reduce el espacio creado. Es útil colocar una aguja de verres en la cavidad intraperitoneal. Ayuda también la colocación del paciente en posición de trendelemburg.

El paso final es la introducción y fijación de la malla. Debe recortarse de acuerdo al tamaño del paciente en nuestra experiencia colocamos mallas de 12 x 12 cm.Es indispensable, para que se cumplan los principios fisiológicos del reparo la colocación de una malla lo más grande posible.

La malla se introduce a través del puerto de 10 mm. Debe extenderse en la cavidad de tal manera que cubra desde la línea media hasta la espina ilíaca anterosuperior y desde el arco de Douglas anteriormente hasta debajo del ligamento de Cooper quedando de esta manera cubiertos todos los potenciales defectos por los que se puede presentar una hernia- El saco herniario y los elementos reducidos deben quedar posteriores a la malla.

Finalmente debe fijarse la malla Nosotros utilizamos el Tacker de Origin para fijar la malla en el ligamento de Cooper, en la pared anterior, lo mas alto posible y lateralmente teniendo la precaución de no colocar fijaciones por debajo del psoas.

Una vez concluida la fijación se recoloca el saco en el centro de la malla, se retira lentamente el CO2 bajo visión directa del sitio donde quedara el saco reducido con relación a la malla. Esta maniobra reduce el riesgo de recurrencias.

En el Centro de Cirugía ambulatoria en un lapso de dos meses realizamos 14 hernioplastias preperitoneales por vía endoscópica, en 12 hombres y 2 mujeres de los cuales los primeros 11 se realizaron en 10 días

La etapa de formación incluyo entrenamiento teórico previo, revisión de videos, asistencia a cirugía con expertos y después practica de acto quirúrgico con la participación de tres cirujanos expertos en la corrección de hernias con técnicas convencionales y con formación y experiencia en técnicas de endoscópica.

Los primeros cinco procedimientos realizados por nuestro grupo requirieron tiempos promedio de 2 horas 10 minutos y fueron clasificados en grado de dificultad promedio de 8 / 10 por el grupo de cirujanos participantes siendo el factor que mayor dificultad ocasiono la extensión de la malla de prolene y su fijación posterior.

En la medida en que fuimos progresando en experiencia la calificación del grado de dificultad disminuyo de manera progresiva, al igual que el tiempo quirúrgico que en el procedimiento # 10 fue de 70 minutos y la calificación del grado de dificultad fue de 4 /10. Esta tendencia se ha mantenido constante después de la décima cirugía.

Vale anotar que los resultados a corto plazo han sido satisfactorios. Los postoperatorios han sido gratos, la incapacidad limitada, la mayoría de nuestros pacientes regreso a sus actividades en una semana.

También es necesario mencionar que sin tener en cuenta los 10 primeros procedimientos en los que el análisis de costos podía ser distorsionado por la curva de aprendizaje, en los últimos cuatro procedimientos, los costos exceden en cerca de un 60% los costos de la Técnica abierta. Deberemos entonces esperar una reducción significativa del costo de los insumos que se requieren en este procedimiento, antes de sugerir esta alternativa como standard de Calidad.

Queremos terminar aceptando que si bien es cierto sería pretencioso el calificarnos como expertos en la realización de esta técnica lo anotado por nuestro grupo permite sugerir para un cirujano formado la realización de al menos 10 procedimientos dentro un grupo de expertos, después de una muy cuidadosa revisión de aspectos anatómicos, teóricos y prácticos de la técnica, antes de la iniciación en la practica individual.

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HERNIAS UMBILICALES

Una hernia umbilical es la protrusión a través de un defecto en el anillo umbilical. Puede verse a cualquier edad y se manifiesta como una masa cubierta por una delgada capa de piel. Puede estar presente desde el nacimiento o manifestarse tardíamente. En el recién nacido es un defecto congénito, y una pregunta frecuente es, cuales de estas hernias deben ser corregidas. Se acepta que si el defecto es menor de 1 cm en el recién nacido o en el lactante, puede esperarse el cierre espontaneo hasta que cumpla dos años. Si el defecto es mayor de 1.5 cm o es mayor de dos años debe realizarse cirugía. Porsupuesto en todos los adultos con hernia se debe practicar cirugía, por el riesgo real de presentación de complicaciones, particularmente en mujeres en edad reproductiva que tienen elevado índice de complicaciones durante el embarazo

Realizamos actualmente cirugía ambulatoria en todos los casos en los que no exista contraindicación preanestésica. De acuerdo a la preferencia del cirujano y al tamaño de la hernia utilizamos abordaje supra, infra o trans umbilical Cerramos el defecto aproximando los bordes con puntos separados o suturas continuas de material no absorvible y la piel con monofilamentos.

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HERNIA INCISIONAL

Con frecuencia nos encontramos ante el diagnostico de una hernia incisional o enventración.

Se acepta la descripción de que esta es una entidad iatrogenica, prevenible que por fortuna ha disminuido notoriamente con el desarrollo de mejores técnicas y materiales para suturas; sin embargo aproximadamente una de cada quince cirugías que se realizan por defectos en la pared corresponden a esta categoría..

Ocurren en pacientes adultos entre la cuarta y séptima décadas. La gran mayoría se detectan en el primer año después de la cirugía inicial. Son mas frecuentes en la en la región infraumbilical que en la supraumbilical y aparecen mas después de incisiones longitudinales que transversales.

Para su reparo se deben hacer siempre consideraciones individuales dependiendo de la edad de los pacientes, la calidad de los tejidos, el estado nutricional, la actividad física realizada.

Después de evaluar todas estas condiciones para el reparo recomendamos al menos cierre en dos planos con imbricación de la aponeurosis, en la medida de que se obtengan suturas libres de tensión. Usamos material monofilamento no absorbible para estos fines.

No usamos de manera rutinaria incisiones de relajación pues en casos en que el defecto es mayor para evitar la tensión en las suturas colocamos material protésico, casi siempre mallas de material no absorbible. En estos casos invariablemente colocamos drenajes cerrados y los mantenemos durante al menos una semana con el fin de evitar hematomas y seromas.

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HERNIAS EPIGASTRICAS

Aparecen en la línea media entre el Xifoides y el ombligo. Son relativamente frecuentes y es sorprendente notar como muchos médicos no la consideran en un examen físico como causa de dolor abdominal. Son usualmente pequeñas y dolorosas. Su contenido es casi siempre grasa preperitoneal.

La mayoría de estas hernias son adquiridas y se manifiestan por dolor o por la presencia de masa. En algunos casos con síntomas de abdomen agudo como consecuencia de la encarcelación de su contenido.

Para su corrección utilizamos una incisión mediana, directamente sobre la zona de la masa identificamos los bordes del defecto siendo con frecuencia necesario ampliarlo para lograr la reducción del contenido. Posteriormente cerramos el defecto con puntos separados de material no absorbible.

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ENFERMEDADES DE LA MAMA

El manejo quirúrgico de las enfermedades del seno permanece en evolución constante, particularmente en cuanto atañe al sitio donde se deben practicar los cuidados adecuados para las pacientes afectadas.

Desde hace muchos años se ha estandarizado el uso de procedimientos como toma de biopsias con agujas, punción de quistes, citologías y similares como actividades de consultorio.

Durante la pasada década se estandarizaron pautas para el tratamiento ambulatorio de patologías como la enfermedad quística de la mama, fibroadenomas, papilomas intraductales, necrosis grasa, abscesos mamarios, ginecomastias

Estamos dando un paso más allá. Consideramos que se pueden realizar de manera segura procedimientos como las cuadrantectomias con exploración axilar y las mastectomías radicales modificadas ambulatoriamente. Aplicando porsupuesto un rígido protocolo con un inicio de la experiencia ampliamente satisfactorio. que describimos a continuación:

Inicialmente vinculamos al Centro de Cirugía Ambulatoria a dos especialistas en cirugía con subespecialidad en cirugía oncológica de mama. Con ellos desarrollamos un protocolo que responde a cada una de las inquietudes planteadas cuando se hablaba de realizar una Mastectomia radical modificada con exploración axilar Ambulatoria y contamos con los primeros ocho casos de tratamiento de enfermedad neoplasica de la mama exitosamente con la aplicación de este protocolo en pacientes entre 26 y 73 años. En todos los casos con soporte domiciliario de enfermería las primeras 24 horas, con seguimiento completo de la serie

Hay varios aspectos importantes en los que consideremos se ha basado el éxito inicialmente obtenido en nuestro programa. El primero es el adecuado estudio preoperatorio de los pacientes.

Aplicamos de manera rigurosa las normas expuestas en el protocolo de cirugía ambulatoria. Siempre realizamos una adecuada historia clínica, enfatizando en la presencia de antecedentes importantes.

Una vez hemos concluido la valoración clínica explicamos muy cuidadosamente a cada paciente, siempre con un familiar en que consiste el procedimiento, cuales son sus beneficios, sus riesgos y sus potenciales complicaciones. Entregamos adicionalmente un instructivo que contiene además de la información básica respuestas a la mayoría de preguntas que pueden surgir a los pacientes.

Se explica ampliamente todo lo que toca a su diagnostico, las posibilidades de requerir tratamiento complementario en otra institución, se les ilustra sobre temas como el manejo de los sistemas de drenaje y la necesidad de iniciar una terapia física de manera temprana y si después de entregada toda la información pertinente el paciente acepta el procedimiento firma el consentimiento informado y se programa para cirugía.

Siempre nos cercioramos de que alguna persona competente tenga posibilidad de permanecer con el paciente en el postoperatorio inmediato. por estar iniciando una experiencia como siempre que empezamos un protocolo de Cirugía Mayor enviamos de rutina personal de enfermería de la institución a supervisar la evaluación del paciente en casa, siempre además realizamos seguimiento telefónico en la primera noche .

Antes de iniciar las cirugías se habían resuelto las posibilidades de hospitalizar en caso de aparición de alguna complicación mayor. Reservamos sangre o incluimos al paciente en un protocolo de autotransfúsión., incluimos la opción de transporte en una ambulancia con todos medios para el caso de la posibilidad de hospitalización en una entidad de tercer nivel.

Es de anotar que si bien iniciábamos la experiencia en pacientes con cáncer, contábamos con una amplia casuística de pacientes de cirugía plástica a quienes se les habían realizado intervenciones de complejidad similar.

Planteamos como condición obligatoria la realización del procedimiento por especialistas con formación en Cirugía de mama y amplia experiencia previa.

Una cuidadosa valoración preanestésica se realiza en cada uno de los casos y se decide la posibilidad de cirugía de acuerdo al estado fisiológico. Tal como fue presentado en el capitulo correspondiente.

La cirugía inicia a la primera hora, nuestro tiempo quirúrgico en promedio es de 80 minutos los pacientes permanecen en el área de recuperación durante al menos 6 horas. En todos los casos utilizamos anestesia general, la monitoria incluye obligatoriamente un cardiovisoscópio, oximetria de pulso, y presión arterial.

Durante el postoperatorio inmediato, en recuperación se continúa con el monitoréo de pulso-oximetría y presión arterial. Se continua con el manejo para el dolor iniciado en salas de cirugía.

Entre cuatro y seis horas del postoperatorio reiniciamos la vía oral usualmente con aguas aromáticas, gelatina o consomé, de acuerdo a la preferencia del paciente y Si se presenta vómito. Aplicamos antieméticos. Vale anotar que esta posibilidad ha sido previamente informada al paciente, por tanto no genera angustia ni retardo en la salida.

Los pacientes egresan del centro entre seis y diez horas después de realizada la cirugía, usualmente por sus propios medios en vehículos particulares (automóviles) y son controlados telefónicamente la noche de la cirugía , tres y cinco días después y asisten a control medico una semana y un mes después.

Los resultados de los primeros pacientes intervenidos se resumen así:

Los análisis de costos demuestran que estos se reducen comparando los programas ambulatorios y los que aun utilizan hospitalización en aproximadamente un 120%

Es claro para nosotros tal como anunciamos en el capitulo de costos, que los estudios de costos nuestros particularmente los costos fijos y variables no son aplicables a todas las instituciones pues dependen de un adecuado uso de los recursos y de un alto grado de hospitalización

Cuando analizamos los resultados iniciales y los comparamos con lo referidos en la literatura, podemos concluir que son satisfactorios. Nuestra experiencia hasta el momento es muy limitada específicamente en Cáncer de Seno por cuanto no podemos realizar propuesta distinta a la de que se considere en las instituciones que cuenten con la infraestructura requerida el inicio en esta practica de cirugía que ha demostrado innegables beneficios en cuanto toca al resultado clínico, al resultado financiero y a los aspectos de satisfacción de pacientes y relacionados.

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VARICES DE MIEMBROS INFERIORES

Uno de los más frecuentes motivos de consulta en cirugía general es la enfermedad varicosa de los miembros inferiores. La experiencia hoy recolectada nos permite afirmar que la mayoría de estos pacientes se pueden manejar de manera segura dentro del contexto de cirugía ambulatoria, en la medida de que usualmente son adultos relativamente jóvenes, su condición general previa es satisfactoria, muchos consultan para cirugía solo por las implicaciones cosméticas lo que permite tener "pacientes sanos", y la técnica quirúrgica es segura y familiar a la mayoría de cirujanos.

Nosotros practicamos casi en todos los casos safenectomia interna y varicectomía. El estudio previo desde la perspectiva de anestesia se realiza de acuerdo con el protocolo enunciado para el grupo de edad correspondiente.

La decisión sobre la necesidad de cirugía la tomamos en la mayoría de los casos con elementos que nos suministra el examen clínico. Unicamente solicitamos estudios de Doppler en casos de varices de distribución atípica o en caso de sospecha clínica de compromiso del sistema venoso profundo.

Se utilizan diversas técnicas de anestesia dependiendo de las condiciones particulares de cada paciente, siendo las mas usadas las técnicas de anestesia general que las de regional.

Pocas veces realizamos intervención Bilateral, básicamente por evitar prolongados tiempos quirúrgicos y por reducir las limitaciones que el intervenir los dos miembros simultáneamente ocasiona.

El estudio presentado por Barker, realizado en el King´s College Hospital, demuestra como con la realización ambulatoria de estos procedimientos se ha obtenido reducir en 75% los costos con relación a los pacientes que se hospitalizan por 2-3 días. No se presentaron complicaciones mayores después de intervenir a 667 pacientes, Los tiempos promedio de permanencia en la unidad de ambulatoria fueron de 4 horas, y solo 14 pacientes requirieron de hospitalizaciones no planeadas por presentar hematomas significativos, nauseas persistentes, dolor y razones sociales.

Nuestra experiencia con 120 pacientes intervenidos es similares. Consideramos que la realización de estas intervenciones es seguro y costo efectivo.

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ABSCESO HEPATICO

PROTOCOLO DE MANEJO

Todos los abscesos sin importar su etiología son definidos como una colección localizada de pus y están caracterizados por la destrucción local del parenquima hepático y del estroma.

HISTORIA CLINICA :

- Nombre.
- Edad.
- Sexo
- Procedencia :  áreas  endémicas.
- Ocupación.

                     Tiempo de evolución.
n    Escalofríos.
n    Alteración del estado mental.
n    Antecedente de trauma abdominal previo, cerrado o abierto.
n    Cirugías abdominales previas al inicio del cuadro.    
n    Antecedentes personales :
        -Enfermedades previas o concomitantes :
        -Diabetes, cardiopatias, valvulopatias, diverticulosis.
        -Farmacodependencia, drogas endovenosas, alcohol, etc.
        -Transfusionales.
        -Farmacologicos : uso de antibióticos y tratamientos previos.

EXAMEN FISICO :

n    Aspecto general.
n    Signos vitales : curva térmica.
n    Ictericia.
n    Ingurgitacion yugular o presencia de pulso paradójico.
n    Signos de derrame o consolidación.
n    Soplos cardiacos.
n    Signos de endocarditis .
n    Hepatomegalia y/o presencia de masa hepática.
n    Dolor a la palpación : localización y punto gatillo.
n    Ruptura o drenaje a piel (absceso necesitans).
n    Signos de irritación peritonea l.
n    Masas y/o empastamientos abdominales.
n    Lesiones cutáneas.
n    Evidencia de trauma abdominal.

PARACLINICOS :

n    Cuadro hemático con V.S.G.
n    Glicemia.
n    Bilirrubinas.
n    Aminotransferasas.
n    Fosfatasa alcalina.
n    Pruebas de coagulación.
n    Hemocultivos.
n    Parcial de orina.
n    Frotis rectal y/o coproscopico.
n    Serologia para amebas.

IMAGENES DIAGNOSTICAS :

n    Ecografia abdominal.
n    Escanografia abdominal : absceso amebiano : discutido.

Absceso piogeno : mejor sensibilidad.

Patologías asociadas   

intra abdominales.

n    Resonancia magnética : casos seleccionados.

TRATAMIENTO :

ABSCESO HEPATICO AMEBIANO :

n    Iniciar metronidazol de 250 a 500 mg cada 8 horas, (vía oral o endovenosa), o en su defecto otro imidazol por 10 dias siempre que halla respuesta al tratamiento.

n    Si no existe respuesta adecuada a las 72 horas, (fiebre persistente, deterioro del paciente), se debe descartar absceso hepático piogeno y manejarlo como tal.

n    Indicaciones de punción : absceso del lóbulo izquierdo, absceso mayor de 10 cm., proximidad a la pared,(signos de ruptura o drenaje a pleura, pericardio o cavidad peritoneal), falta de respuesta al tratamiento medico.

ABSCESO HEPATICO PIOGENO :

n    Iniciar tratamiento antibiótico de amplio espectro : dos semanas por vía parenteral  y cuatro semanas mas por vía oral, se cambiara antibióticos de acuerdo a la sensibilidad de los cultivos. (ya sea hemocultivos o cultivos de la secreción del absceso.

PNC cristalina + aminoglucosido + metronidazol.

Clindamicina + aminoglucosido o aztreonam.

Cefalosporina de tercera generación + metronidazol.

n    Punción - drenaje : realizar en todo absceso piogeno.

n    Buscar foco potencial de origen.

n    Indicaciones quirúrgicas : abscesos mayores de 10 cm., abscesos tabicados, abscesos múltiples con limitaciones para drenaje percutaneo, signos de inminencia de ruptura, patología abdominal concomitante que requiera tratamiento quirúrgico y pacientes que no respondan al tratamiento medico mas drenaje percutaneo.

LECTURAS RECOMENDADAS :

GREENSTEIN A.J., SACHAR D. Pyogenic and amebic abscesses of the liver. Sem. Liver Dis. 8 (3) . 1.988  : 210-217.

BARREDA R. , ROS P. Diagnostic imaging of liver abscess. Crit. Rev. Diag. Imag. 33 (1/2). 1.992 : 29-58.

SHERLOCK S., DOOLEY J. The liver in infections. In Diseases of de liver and biliary system. Ninth edition. 1.993 : 471-477.

KIBBLER C., MARTINEZ A. Bacterial and protozoal infection of the liver. In Oxford textbook of clinical hepatology. 1.991 : 656-700.      

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PROTOCOLO DE CIRUGIAS MENORES Y PROCEDIMIENTOS DE
CONSULTORIO

ESPECIALIDADES DE DERMATOLOGIA, CIRUGIA GENERAL,UROLOGIA, ORTOPEDIA, CIRUGIA PLASTICA, GASTROENTEROLOGIA.

Para su realización se requiere que cumplan las siguientes condiciones:

Se debe entonces PROGRAMAR el tipo de intervención definiéndose el sitio , fecha y hora en que se realizara, Esto debe informarse a la coordinación del área quirúrgica con el fin de que se asigne la disponibilidad de un anestesiólogo para los casos en que se vayan a colocar anestésicos y se asigne el personal auxiliar que corresponda.

No se debe omitir la ENTREGA DE INSTRUCTIVO para el procedimiento especifico.

En todo momento y pese a la condición de "procedimiento de cirugía menor" se debe mantener el cuidado del paciente dentro de los mas altos estándares de calidad haciendo énfasis en todo cuanto compete a las técnicas de asepsia y antisepsia.

Es indispensable también asignar previamente un horario conveniente para médicos y pacientes que siempre deberá informarse al servicio de anestesia a fin de que asigne a un especialista, para suministrar o supervisar el acto anestésico, trátese de anestesia local, local controlada o sedación.

Se debe asignar personal de enfermería para asistir al cirujano en caso de que el procedimiento se practique en consultorios o en salas de cirugía estas personas deben ser profesionales en el área con formación especifica realizar las funciones asignadas.

Queremos resaltar la importancia de proveer al paciente y a su familia de información adecuada sobre el procedimiento que le será practicado. Esto incluye la entrega de información escrita que contemple aspectos del antes, el durante y el después del acto quirúrgico estos deben ser previamente diseñados con el animo de que en concepto de un grupo de expertos responda a las inquietudes que pueden surgir en cada caso.

El asegurar historias clínicas. Clínicas completas, que incluyan además las autorizaciones y consentimientos informados son mandatorias. Las historias además de adecuadas deben ser mantenidas, mantenidas dentro de criterios de discreción y confidencialidad.